（本文仅为笔者对血流动力学的粗浅认识，如有谬误，敬请批评指正。）

(相关资料图)

概述

氧气自呼吸道进入血液，随后输送至组织细胞线粒体中，经机体利用后转化为二氧化碳再经呼吸系统排出，此过程是人的一切生命活动的基础。血液运载着氧气，滋养着全身的组织细胞，维持着人体的正常生理机能。

机体时刻在感受着血流与氧流的变化，氧流的异常会导致机体出现一系列的变化，其中血压与心率的变化是我们临床工作最常遇见的情况。因此，深入了解其中的病理生理过程，有助于我们更好地应对血压与心率的异常，避免出现盲目地“对症处理”！

氧输送和氧消耗公式

氧输送是机体向组织细胞供应氧气的能力，氧消耗则是组织细胞摄取使用氧气的需求。由以上公式可见，影响氧输送的重要因素包括：心率、每搏输出量、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度，而动脉血氧分压的影响可忽略不计（系数仅为0.0031）。其中，心率和每搏输出量是影响动脉血压的重要因素，因此，氧输送与氧消耗的变化“牵动”着心率和血压的变化，而心率和血压的变动是我们日常临床工作的重要关注点（血压高、血压低、心率快都是我们最常处理的）。

氧消耗增加的原因和结果

生理情况下，机体活动或情绪激动时氧需求增加，休息时氧需求会降低，这与氧供应保持着动态平衡。而临床上，一些病理状态会导致患者氧消耗增加，如炎症、肌肉运动（颤抖、呼吸）、应激、发热、疼痛、躁动/谵妄等。

氧消耗的增加，导致机体出现相对性的缺氧状态。当机体出现缺氧状态时，会通过一些反馈机制来纠正缺氧。但根据DO2公式可见，如果SaO2未出现显著下降，则机体“企图”通过SaO2调节DO2的空间是不足的，更无法通过快速增加HGB来增加DO2。因此，增加CO是增加DO2最直接的方式。CO的增加，意味着HR和（或）SV的增加。此时，患者便会出现心率和血压的变化，前述的临床问题就此发生了。

心输出量的影响因素

心率

在一定范围内，心率增快可使心输出量增加，但当心率高于160~180次/分时，将使心室舒张期明显缩短，心舒期充盈量明显减少，因此搏出量也明显减少，从而心输出量下降。

每搏输出量

01

前负荷、Frank-Starling曲线以及容量评估

Frank-Starling定律认为，在一定范围内，增加前负荷将增加心输出量。由图可见，Frank-Starling曲线分为“上升支”和“平台支”，在上升支，通过增加前负荷可快速增加心输出量，而在平台支，这种增益会减小。近年来，有学者认为Frank-Starling曲线还存在“下降支”，即过度增加前负荷反而会导致心输出量降低。

对此，杜微、刘大为教授认为“事实是Frank—Starling曲线没有"下降支’，如果容量负荷过重右心室扩张，右心室舒张末容积增加会导致心包压力上升，通过心包压力的传导，影响左心室的舒张充盈，进而减少左室前负荷导致最终SV下降。在临床中常可见充血性心衰患者降低全身血容量后，降低右房压及右心室容积后，可见SV上升，这并不是因为Frank-Starling曲线有"下降支’，而是通过降低右心室容积，降低心包腔压力，从而改善左心室舒张，使得LVEDV增加，进而SV增加”。

然而，我们仍然可以认为：过度的容量负荷会导致心输出量降低，进而导致血压降低。

容量负荷的评估方法有很多，包括：容量负荷试验、被动抬腿试验、超声评估下腔静脉直径与呼吸变异度、中心静脉压测定等。

02

后负荷与全身血管阻力（SVR）计算

后负荷是指心脏收缩时需要克服的阻力。影响心脏后负荷的因素包括SVR、瓣膜病变（如狭窄）、大动脉顺应性等。SVR是我们临床处理的重点，其影响因素包括：血管半径、体循环的顺应性、血粘度和红细胞压积。血管半径减少一半血管阻力增加16倍，因此，缩血管和扩张血管的药物可以显著影响血压。SVR不能直接测量，但可以通过欧姆定律间接推导，计算公式为：SVR=80×(MAP-CVP)/CO，正常范围在800-1200。

03

心肌收缩力

心肌收缩力是心肌自身功能状态的反映，不依赖于前后负荷而改变其力学活动。甲状腺激素增加、肥厚型心肌病等可出现心肌收缩力增加；扩张型心肌病、心肌梗死等可出现心肌收缩力减弱。

血压的影响因素

动脉血压的影响因素包括每搏输出量、心率、外周阻力和血管弹性等，其中每搏输出量主要影响收缩压，心率和外周阻力主要影响舒张压。

以上知识如何应用于临床？

（个人见解，如有错误，请批评指正！）

血压低

(1)判断容量：使用被动抬腿试验、超声评估下腔静脉直径与呼吸变异度等评估容量

①容量不足：补液

②容量过负荷：利尿、血液净化等

③容量正常→（2）、（3）

(2)判断心肌收缩力：

①低：强心升压，如多巴胺等

②正常或高→（3）

(3)判断外周阻力：

①低：缩血管药物，如间羟胺、去甲肾等

(4)组合情况：容量纠正后血压仍低，加用强心升压或缩血管药物（不可拘泥，可三管齐下，灵活调整）

(5)注：关键点在于不可看到血压低就盲目使用升压药

血压高

(1)找原因：循环高驱动？→炎症、肌肉运动（颤抖、呼吸）、应激、发热、疼痛、躁动/谵妄等？→镇静、镇痛、降温等

(2)判断容量：

①容量过负荷：利尿、血液净化等

(3)判断心肌收缩力：

①过强：每搏输出量高→找原因：炎症、肌肉运动（颤抖、呼吸）、应激、发热、疼痛、躁动/谵妄等？→镇静、镇痛、降温等，如原因难以纠正，考虑降压药

(4)判断外周阻力：

①过高：扩张血管药物，如硝甘、硝普钠等

注：关键点在于不可看到血压高就盲目使用降压药

心率快

(1)找原因：

①循环高驱动？→炎症、肌肉运动（颤抖、呼吸）、应激、发热、疼痛、躁动/谵妄等？→镇静、镇痛、降温等

②贫血？→输血

③动脉血氧饱和度低？→纠正酸碱失衡

(2)判断容量：使用被动抬腿试验、超声评估下腔静脉直径与呼吸变异度等评估容量

①容量不足：补液

②容量过负荷：利尿、血液净化等

(3)判断心肌收缩力：

①降低：考虑洋地黄

②正常：β受体阻滞剂等

(4)判断外周阻力：

①降低：是否使用扩张血管药物？如有应停用或调整

以上思路为抛砖引玉，不可拘泥，应从“机体是否在代偿？”这一问题切入，通过判断容量、心肌收缩力、外周阻力、氧输送等情况进行推导，查找出现心率血压异常的原因，对因处理。

关键词：